学校法人 立教学院

こんなときの届出・申請方法(各種書式):保険給付関係

給付とは、被保険者や扶養家族である被扶養者の病気・けが、出産、死亡等の時、医療費を負担したり、いろいろな給付金を支給することです。保険給付には、法律で定められた法定給付と、立教学院健康保険組合として独自に行う付加給付の2つがあります。

詳細は平成26年4月にお渡ししております冊子『健康保険のしおり』をご参照ください。

入院等で高額の医療費が発生する予定がある

医療費の自己負担額には法定限度額があります。多額の医療費が発生する予定がある場合は、事前に病院の窓口に「限度額適用認定証」を提示すれば、法定限度額までの支払で済みます。入院等のご予定がある場合は、事前に「限度額適用認定証申請書」をご提出ください。

また、「限度額適用認定証」を提示せずに高額な医療費を支払った場合も、診療の2~3ヶ月後に、法定限度額を超えた額を、高額療養費として給与口座にお支払いいたします。

いずれの場合も最終的にご負担いただく医療費は同額となります。

書式 記入例

保険証を使わずに医療費の立替払いをした

旅先での急な病気・怪我や、交通事故で近くの病院に搬送された場合など、保険証を持っていない時は一旦医療費の全額を自分で支払い、後から健保に申請して払戻しを受けることができます。このような給付を療養費といいます。
ただしこの場合、自己負担全てが給付対象になるとは限らず、健康保険法に基づいた治療方法と料金に基づいて算定した額を支給します。

また、医師の指示や同意で、コルセット・ギプス・義眼などの装具を購入したり、9歳未満の小児弱視のため眼鏡等を作成した時の費用についても、療養費の支給申請をしていただくことで、健保負担分の費用を払い戻します。

「療養費申請書」と診療領収・明細書をご提出ください。
※コルセット、ギプス、あんま、鍼灸、マッサージなどの費用を請求するときは、医師の同意書または意見書などを添付してください。

書式

記入例(立替払い)

記入例(装具類)

海外での急病・怪我などで病院にかかった

海外旅行・海外赴任中に病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた場合、健康保険組合への申請により、医療費の一部の払戻を受けられます。
ただし、「診療内容明細書・領収書」又は「歯科診療内容明細書・領収書」の原本、および「医療機関の領収書」の原本を添えて、「海外療養費支給申請書」をご提出いただくことが条件となります。
また、治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なりますので、実際に払い戻される額は、支払った費用の全てではなく、受診された病院の「診療内容明細書・領収書」に基づき、日本国内の健康保険法で定めた治療費を基準に算定した額となります。 健保からお支払いする海外療養費は、必ずしも海外で支払った医療費の7割の額と同額にはなりませんのでご了承ください。

欧米では医療費が非常に高いので、健保に海外療養費を申請して支給を受けてみたら、結局は大部分を自己負担しなければいけなかった、ということもあります。 健康保険組合の海外療養費を、国内での保険診療と同じように考えずに、むしろ海外旅行中の医療費の一部補助制度として考え、民間の海外旅行者傷害保険制度等に別途加入しておいた方が安心です。

海外療養費支給申請書

診療内容明細書

歯科診療内容明細書

記入例

海外療養費について

本人・家族(被扶養者)が出産した

被保険者ご本人、および被扶養者の方が出産された時は、出産費用の補助として出産育児一時金および付加金が支給されます。
ご出産後、お子様を扶養に入れる手続き等については、まず人事担当にご連絡ください。


※2009年10月に「直接支払制度」が導入され、健保から出産された病院に直接一時金を支払い、被保険者の方の一時的な窓口負担を減らすことが可能となりました。この制度を利用するかしないかで申請書や添付書類が異なります。右記の「手続きご案内」で詳細をご確認ください。

書式①(直接支払制度使用)

書式②(直接支払制度不使用)

記入例①

記入例②


手続きご案内

出産のため仕事を休み、給与が不支給となった

出産休暇のため仕事を休み、給与が不支給となった場合は、出産手当金が支給されます。
申請をご希望の方は、まず人事担当にお申し出ください。

本人・家族(被扶養者)が死亡した

被保険者の方が死亡した時は、その遺族に埋葬料が、被扶養者の方が死亡した時には、被保険者ご本人に家族埋葬料が支給されます。
被保険者もしくは被扶養者の方が死亡した場合、まず人事担当にお申し出ください。「埋葬料申請書」と「付加金等振込依頼書」をお渡しします。

業務外の病気や怪我で仕事を休み、給与が減額・不支給となった

業務外の病気や怪我のために仕事につくことができず、給与が減額・不支給になった場合は、生活保障として傷病手当金が支給されます。
申請をご希望の方は、まず人事担当にお申し出ください。

入院・転院の際に歩けずタクシー等を利用した

病気や怪我のとき、緊急・移動困難等により医師の指示のもと病院・診療所へ搬送される際かかった経費を支払う制度です。その支給要件は以下のとおり定められています。
・負傷した患者が災害現場から医療機関に緊急に移送された場合。
・離島等で病気・怪我になり、その症状が重篤であり、かつ傷病が発生した場所の付近の医療施設では必要な医療が困難であるため、必要な医療を受けられる最寄の医療機関に移送された場合
・移動困難な患者であって、患者の症状からみて、当該医療機関の設備では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合。

申請をご希望の方は事前に健保までご連絡ください。

事故に遭って治療をうけた(第三者行為による傷病)

勤務・通勤中以外に、自動車事故など第三者の責による事故に遭ったら、加害者の確認・警察・保険会社への連絡を済ませたあと、健保にも必ず速やかにご一報ください。「第三者行為による傷病届」を始めとする各種届出書類についてご説明いたします。
自動車事故をはじめとする第三者の行為による被害に遭って治療を受ける時も、保険証が使えます。その場合は、できるだけ速やかに必要書類を健保にご提出ください。

※保険証を使う場合、あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健保に移ることになります。示談等で加害者があなたに治療費を支払ったときは、その範囲で健保の給付を受けられなくなります。示談する前に必ず健保にご連絡ください。

※闘争・泥酔等著しい不行跡による傷病は保険証が使えません。

業務上もしくは通勤途中に怪我をした(労災)

業務上もしくは通勤途中の怪我は、労災保険の対象となり、保険証は使えません。
労災保険は健保ではなく人事担当が申請受付を担当しています。労災申請の手続きは、ご所属の人事担当者までお申し出ください。

もし間違って労災の疾病について保険証を使って治療を受けてしまった場合は、速やかに健康保険組合までご連絡ください。

接骨院・鍼灸院で治療を受けた

骨折・脱臼・打撲・捻挫・肉離れの時は、健康保険証を使って柔道整復師の治療を受けることができます。但し、応急手当の場合を除き、医師の同意書が必要となります。
柔道整復師は医師ではないため、健康保険の適用できる範囲が限られているのでご注意ください。

また、保険証を使って治療を受けた場合、必ず「柔道整復療養費支給申請書」の治療内容を確認し、委任欄に署名・押印をしてください。

マッサージ目的で保険証を使うなど、保険適用外での不正受診の有無を確認するため、接骨院等での受診内容について、健保から確認させていただくことがあります。医療費の適正化のため、ご協力をお願いいたします。

上記の申請書類は、所属する事業所の人事担当、もしくは健保の窓口(学院事務棟アネックス3階)へご提出いただくか、学内便・郵送で健保までお送りください。
ご不明な点あれば健康保険組合までご連絡ください。(電話:03-3985-2760)

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